แบบประเมินความเสี่ยงต่อการฆ่าตัวตาย คำแนะนำในการทดสอบ: ต่อไปนี้เป็นปัญหาที่อาจเกิดขึ้นกับท่าน โปรดอ่านแต่ละข้ออย่างรอบคอบ หลังจากที่ท่านอ่านแล้ว ให้เลือกคำตอบที่ตรงกับตัวของท่านมากที่สุด
1. คุณเป็นผู้ชายใช่หรือไม่?
2. คุณอายุ 15 - 25 ปี หรือ อายุมากกว่า 59 ปีใช่หรือไม่?
3. คุณมีอารมณ์เศร้า หรือ สิ้นหวังใช่หรือไม่?
4. คุณเคยมีประวัติฆ่าตัวตายหรือรักษาการเจ็บป่วยจิตเวชใช่หรือไม่?
5. คุณมีการดื่มแอลกอฮอลหรือการใช้สารเสพติดปริมาณมากใช่หรือไม่?
6. คุณเป็นโสด หรือ หย่าร้าง ใช่หรือไม่?
7. คุณเคยละทิ้งไม่เอาใจใส่ครอบครัวของคุณเนื่องจากการใช้ยาหรือเสพสารหรือไม่?
8. คุณมีการวางแผนทำร้ายตนเองในครั้งนี้ใช่หรือไม่?
9. คุณไม่มีหรือไม่ได้รับการช่วยเหลือจากครอบครัวหรือสังคมใช่หรือไม่?
10. คุณมีความตั้งใจหรือลังเลเกี่ยวกับการตัดสินใจฆ่าตัวตายอยู่ใช่หรือไม่?